無錫市社會醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法保障參保人員的基本醫(yī)療需求，加強社會醫(yī)療保險就醫(yī)管理，根據(jù)《無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法》(市政府令第157號)，制定本辦法。

　　第一條　為保障參保人員的基本醫(yī)療需求，加強社會醫(yī)療保險就醫(yī)管理，根據(jù)《無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法》(市政府令第157號)，制定本辦法。

　　第二條　社會醫(yī)療保險參保人員應持社會保障卡就醫(yī)或購藥。社會保障卡僅限參保人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人，也不得持他人社會保障卡就醫(yī)。

　　參保人員因各種原因在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構現(xiàn)金就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)醫(yī)療機構按規(guī)定結報。其中因治療意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，應由社會保險經(jīng)辦機構或其授權的機構對意外傷害情形進行調(diào)查，符合醫(yī)保支付規(guī)定的，可按本辦法享受社會醫(yī)療保險待遇。

　　第三條 新參保職工或中斷繳費90日及以上的續(xù)保人員參加職工醫(yī)療保險，從繳納醫(yī)療保險費到賬之日的次月起享受醫(yī)療保險待遇。

　　首次參保或中斷繳費90日及以上的靈活就業(yè)人員(含個體工商戶)參加職工醫(yī)療保險在待遇享受等待期(180日)內(nèi)可使用個人賬戶資金，等待期滿后，享受醫(yī)療保險相關待遇。

　　第四條 參保職工到達規(guī)定退休年齡，未繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費，也未按規(guī)定辦理退休手續(xù)的，暫停劃卡就醫(yī)。暫停期間的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付，社會保險經(jīng)辦機構視退休手續(xù)辦理情況，按相關規(guī)定處理。

　　第五條 參保人員患有本市社會醫(yī)療保險門診特殊病、門診慢性病(限職工補充醫(yī)療保險)和享受其他特殊(特藥)待遇的，應由本市指定醫(yī)療機構經(jīng)授權的醫(yī)生出具相關疾病診斷證明、醫(yī)療機構確認(蓋章)后，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構或由其授權的有關工作人員登記備案。

　　參保人員約定一家定點醫(yī)療機構劃卡就醫(yī)，如需院外診治或購藥的，應由經(jīng)治醫(yī)生提出申請、科主任及醫(yī)保辦同意后進行，發(fā)生的費用由約定醫(yī)療機構按規(guī)定結報。

　　第六條 職工基本醫(yī)療保險選擇享受門診統(tǒng)籌待遇的參保人員，應選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為首診醫(yī)療機構。如約定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心不能提供醫(yī)療服務的，應由其出具轉(zhuǎn)診手續(xù)(急危重病除外)，轉(zhuǎn)到由社區(qū)衛(wèi)生服務中心指定的醫(yī)療機構就診。

　　居民基本醫(yī)療保險的參保人員，應選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為首診醫(yī)療機構。約定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心不能提供醫(yī)療服務時，應由其出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。急癥患者可到就近的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī);不滿3周歲的參保少兒，可到個人約定服務中心指定的具有兒科診療科目的醫(yī)療機構就醫(yī);需住院治療的應在入院后三日內(nèi)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　第七條　職工基本醫(yī)療保險參保人員患有符合《江蘇省急危重病診斷標準和搶救成功標準》范圍的疾病且危及生命，符合以下情形：

　　(一)在醫(yī)療機構門(急)診搶救留觀未住院;

　　(二)門(急)診治療或留觀后直接住院;

　　(三)門(急)診搶救無效死亡;

　　(四)120救護車上實施緊急救治。

　　發(fā)生的醫(yī)療費用符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的，可由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按相應規(guī)定支付，并納入就醫(yī)醫(yī)療機構總額(120救護車上發(fā)生的醫(yī)療費用除外)。

　　第八條　需辦理異地就醫(yī)的參保人員，應持有江蘇省人力資源和社會保障廳統(tǒng)一制發(fā)的社會保障卡(省卡)。

　　第九條 參保人員長期(6個月以上)居住外地工作或生活，申請辦理異地就醫(yī)的，辦理相關手續(xù)后可在就醫(yī)地相應的定點醫(yī)療機構就醫(yī)：

　　1.長期居住在外地的參保人員應事先向社會保險經(jīng)辦機構提出申請，填寫《無錫市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表》，由社會保險經(jīng)辦機構確認并備案，同時凍結其社會保障卡在參保地的使用(大市一卡通除外)。

　　2.參保人員在辦理異地就醫(yī)手續(xù)時，可申請異地聯(lián)網(wǎng)劃卡就醫(yī)。申請辦理后可直接在就醫(yī)地納入異地聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構，按相關規(guī)定劃卡就醫(yī)。

　　3.異地就醫(yī)的住院起付標準、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額等按照本市相應級別醫(yī)療機構的標準執(zhí)行。

　　4.申請享受職工醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇的，應在就醫(yī)地選擇一家基層醫(yī)療機構作為首診醫(yī)療機構，并按本辦法第六條規(guī)定就醫(yī)。

　　5.居民醫(yī)療保險異地就醫(yī)的，應在就醫(yī)地選擇一家基層醫(yī)療機構作為首診醫(yī)療機構。對首診醫(yī)療機構不能提供醫(yī)療服務的，應由首診醫(yī)療機構出具轉(zhuǎn)診手續(xù)(急危重病除外)，按參保地同級同類醫(yī)療機構的比例享受醫(yī)保待遇。

　　6.申請跨省異地直接劃卡就醫(yī)的，暫僅限住院醫(yī)療費用結算。

　　第十條　異地就醫(yī)人員門診特殊病種的診斷、鑒定、治療方案和用藥標準應由就醫(yī)地醫(yī)療機構(限三級甲等)提供，并經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機構審核后，按本辦法第五條規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人員在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按本市規(guī)定享受待遇。

　　第十一條　參保人員確因本市定點醫(yī)療機構技術和設備條件限制需轉(zhuǎn)外地住院治療時，須由授權定點醫(yī)院(名單見附件1)的經(jīng)治醫(yī)生填寫《無錫市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記表》，科主任簽署意見，經(jīng)醫(yī)院審核同意，由市社會保險經(jīng)辦機構登記備案，可辦理相關異地就醫(yī)劃卡手續(xù)。在指定醫(yī)院發(fā)生的當次符合本市社會醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由個人自付10%后，再按規(guī)定享受待遇。辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后需變更指定醫(yī)療機構的，應重新辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

　　指定轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機構原則上僅限本省、上海市和北京市的省(市)級醫(yī)院或醫(yī)學院附屬醫(yī)院(名單見附件2)。

　　第十二條 參保人員自主要求在無錫市以外地區(qū)住院治療的，應選擇就醫(yī)地社會(醫(yī)療)保險定點醫(yī)療機構診治，并事先向本市社會保險經(jīng)辦機構提出申請，填寫《無錫市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記表》，注明就醫(yī)地醫(yī)療機構名稱和就醫(yī)原因，可辦理異地劃卡就醫(yī)手續(xù)，在指定醫(yī)院發(fā)生的當次符合本市社會醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由個人自付30%后，再按規(guī)定享受待遇。

　　第十三條 未辦理轉(zhuǎn)院或登記手續(xù)，在外地住院治療發(fā)生的符合本市社會醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由個人自付50%后，再按規(guī)定享受待遇。

　　參保人員在異地突發(fā)急危重癥住院治療，符合《江蘇省急危重病診斷標準和搶救成功標準》的，由市社會保險經(jīng)辦機構按照參保地同級同類醫(yī)療機構的住院標準審核結報。

　　異地現(xiàn)金就醫(yī)的，在社會保險經(jīng)辦機構結報醫(yī)療費用時，其發(fā)生的費用項目按參保地醫(yī)保目錄及支付標準執(zhí)行。

　　第十四條 參保人員在辦理異地就醫(yī)手續(xù)時，可選定一地(統(tǒng)籌區(qū))為就醫(yī)地，對因就醫(yī)地醫(yī)療條件限制需轉(zhuǎn)到其他城市就醫(yī)的，參照本辦法第十一條、第十二條和第十三條的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十五條 參保人員在參保地辦理醫(yī)療費用結報手續(xù)時，社會保險經(jīng)辦機構應扣除已在異地享受過的各類社會醫(yī)療保險待遇。

　　第十六條 社會醫(yī)療保險對當年發(fā)生的醫(yī)療費用結報日期截止至次年的6月30日;遺失原始票據(jù)的，統(tǒng)一在次年6月按規(guī)定程序結報，逾期均視作自動放棄。

　　第十七條　非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用和境外(含港澳臺)醫(yī)療費用不予報銷。

　　第十八條 本辦法由無錫市人力資源社會保障行政部門負責解釋。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

　　1. 本市授權轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機構名單

　　2. 轉(zhuǎn)院醫(yī)療機構名單