德州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法為加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu))協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》

　　第一章　總　則

　　第一條　為加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu))協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)、《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕5號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的申請、評估、談判、簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議(以下簡稱服務(wù)協(xié)議)、監(jiān)督及管理，適用本辦法。

　　第三條　本辦法所稱定點醫(yī)藥機構(gòu)，是指與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)的定點住院醫(yī)療機構(gòu)、定點門診醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。定點住院醫(yī)療機構(gòu)、定點門診醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)稱定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第四條　市人力資源社會保障行政部門負責(zé)全市定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的監(jiān)督指導(dǎo)工作，各縣市區(qū)人力資源社會保障行政部門負責(zé)本縣市區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的監(jiān)督指導(dǎo)工作。

　　市經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)并具體承辦市直定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理事務(wù);各縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦本縣市區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理事務(wù)。

　　第二章　醫(yī)藥機構(gòu)定點條件、評估規(guī)則和工作程序

　　第五條　依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)提出申請。

　　第六條　定點的條件：

　　(一)申請定點住院醫(yī)療機構(gòu)、定點門診醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，分別按照《德州市基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構(gòu)綜合評定項目及量化評分標準表》(見附件1)、《德州市基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機構(gòu)綜合評定項目及量化評分標準表》(見附件2)、《德州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表》(見附件3)(以下統(tǒng)稱《評分標準表》)評分，基準分達到60分，擇優(yōu)分定點住院醫(yī)療機構(gòu)不低于20分、定點門診醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店不低于10分。

　　(二)取得衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)的二級以上等級證書的醫(yī)療機構(gòu)和實行基本藥物制度的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室，申請定點醫(yī)療機構(gòu)，分別按照《評分標準表》評分，基準分達到60分。

　　(三)醫(yī)藥機構(gòu)申請定點醫(yī)藥機構(gòu)時，應(yīng)向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)提交《德州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》或《德州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請表》(向經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng))、《評分標準表》規(guī)定提交的材料及自評得分情況。

　　第七條　定點評估規(guī)則：

　　(一)申請定點的醫(yī)藥機構(gòu)須進行基本醫(yī)療保險定點評估。

　　(二)各經(jīng)辦機構(gòu)組織實施評估工作。經(jīng)辦機構(gòu)開展評估要注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會等方面的意見，探索通過第三方評價的方式開展評估，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。

　　(三)公示：經(jīng)辦機構(gòu)向社會公示評估結(jié)果，公示期為5個工作日。醫(yī)藥機構(gòu)對本單位評估結(jié)果有異議的，應(yīng)于公示期內(nèi)書面向經(jīng)辦機構(gòu)提出異議申請，陳述具體的異議請求、事實、理由及依據(jù)。經(jīng)辦機構(gòu)自接到異議申請之日起10個工作日內(nèi)給予答復(fù)。

　　第八條　定點工作程序：

　　(一)受理：各級經(jīng)辦機構(gòu)按照管轄范圍，日常受理醫(yī)藥機構(gòu)申請。材料齊全的，當(dāng)場受理;材料不齊全或者材料不符合要求的，應(yīng)一次性告知申請人需補正的材料;申請人應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視為撤回申請。

　　有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)不予受理醫(yī)藥機構(gòu)定點申請：

　　1、自評得分未達到第六條規(guī)定標準的;

　　2、解除(終止)服務(wù)協(xié)議未滿2年的;

　　3、采取偽造、篡改申請資料等不正當(dāng)手段申請定點醫(yī)藥機構(gòu)，被查實未滿1年的;

　　4、有違規(guī)違法行為，正在被有關(guān)部門處罰期間或處罰未滿1年的;

　　5、不符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他情形的。

　　(二)評估：對符合受理條件的醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)要及時進行集中評估，一般不超過3個月，評估要公開透明，結(jié)果要公正合理，公示要及時準確。

　　(三)簽約：經(jīng)公示無異議的，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判。要根據(jù)“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫(yī)藥機構(gòu)在質(zhì)量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　(四)備案：市、縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議向同級人力資源社會保障行政部門備案。

　　第三章　定點醫(yī)藥機構(gòu)管理

　　第九條　基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行服務(wù)協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，還要適應(yīng)預(yù)算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善。服務(wù)協(xié)議文本由市經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制定，各縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)需要可增加內(nèi)容。

　　第十條　經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)采取談判的方式簽訂服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議有效期一般為3年。

　　第十一條　定點醫(yī)藥機構(gòu)需變更事項的，按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　(一)定點住院醫(yī)療機構(gòu)變更法人、負責(zé)人、地址的需重新申請;變更法人、負責(zé)人的按變更的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》內(nèi)容予以變更(非公立機構(gòu)需重新申請);變更地址的需評估。

　　(二)定點門診醫(yī)療機構(gòu)變更法人、負責(zé)人的需重新申請;變更地址的需評估。

　　(三)定點零售藥店連鎖店變更負責(zé)人的按《藥品經(jīng)營許可證》內(nèi)容予以變更;變更地址的需評估。單體定點零售藥店變更法人、負責(zé)人的需重新申請;變更地址的需評估。

　　第四章　監(jiān)督檢查

　　第十二條　經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。

　　第十三條　人力資源社會保障行政部門要根據(jù)《社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，著重加強事中、事后監(jiān)管，通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。對違法違規(guī)行為，應(yīng)提出整改意見，依法作出行政處罰決定。涉及其他部門的，提請相關(guān)部門處理;涉嫌犯罪的，及時移交司法機關(guān)。

　　第十四條　各級人社行政、經(jīng)辦機構(gòu)要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督，公開投訴電話，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。對舉報人的獎勵按照《德州市社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法》(德人社〔2015〕76號)執(zhí)行。