關(guān)于我市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇結(jié)算有關(guān)問題的通知　為貫徹落實《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險試行辦法》(黃石政規(guī)〔2014〕7號)，提高生育保險保障水平，現(xiàn)將生育保險待遇結(jié)算工作有

　　大冶市、陽新縣、各城區(qū)(開發(fā)區(qū))人力資源和社會保障局，各生育保險經(jīng)辦機構(gòu)，各定點醫(yī)療機構(gòu)，各參保單位：

　　為貫徹落實《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險試行辦法》(黃石政規(guī)〔2014〕7號)，提高生育保險保障水平，現(xiàn)將生育保險待遇結(jié)算工作有

　　關(guān)事項通知如下：

　　一、適用范圍

　　(一)符合國家計劃生育政策及我市生育保險規(guī)定的城鎮(zhèn)職工生育保險參保人員(簡稱生育保險參保職工，下同)待遇支付管理。

　　(二)我市定點醫(yī)療機構(gòu)生育保險參保職工生育醫(yī)療費用的結(jié)算管理。

　　二、待遇享受

　　生育保險參保職工待遇，包括生育醫(yī)療費及生育、護理津貼等。

　　生育醫(yī)療費包括門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，其結(jié)算嚴(yán)格按《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》(以下簡稱“二個目錄”)執(zhí)行。

　　(一)產(chǎn)前檢查及計劃生育手術(shù)醫(yī)療待遇。生育保險參保職工產(chǎn)前檢查及計劃生育手術(shù)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)據(jù)實報銷，超過部分由患者自付(限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)詳見附件)。

　　(二)住院分娩及妊娠并發(fā)癥醫(yī)療待遇。生育保險參保職工因分娩(含產(chǎn)道分娩、剖腹產(chǎn)、剖腹產(chǎn)同時做子宮肌瘤切除術(shù))以及妊娠并發(fā)癥(異位妊娠、妊高癥、妊娠劇吐、產(chǎn)褥感染、胎盤早剝、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、產(chǎn)后大出血、羊水栓塞)住院，其符合“二個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用個人自付比例為：一級醫(yī)療機構(gòu)10%、二級醫(yī)療機構(gòu)15%、三級醫(yī)療機構(gòu)20%。以上醫(yī)療費用不包含新生兒醫(yī)療、護理、保健等費用。無醫(yī)學(xué)指征的產(chǎn)婦要求行剖腹產(chǎn)的，其醫(yī)療費用按我市上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的順產(chǎn)平均醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)報銷，超過部分由生育保險參保職工自付。

　　(三)異地(含本市非定點醫(yī)療機構(gòu))醫(yī)療待遇。異地醫(yī)療費用由參保單位(職工)先行墊付，治療終結(jié)后由單位憑相關(guān)手續(xù)到我市生育保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。其中，“產(chǎn)前檢查及計劃生育手術(shù)”醫(yī)療費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;“分娩及妊娠并發(fā)癥”住院醫(yī)療費用按當(dāng)年度我市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)“生育保險分娩及并發(fā)癥結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)”限額報銷(結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由生育保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中另行規(guī)定)。生育職工發(fā)生的醫(yī)療費用，按本通知規(guī)定的住院個人自付比例扣除后，剩余部分超過限額標(biāo)準(zhǔn)的按限額標(biāo)準(zhǔn)報銷，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實報銷。

　　(四)其他待遇。參保男職工未參加生育保險(指未就業(yè))的配偶，符合計劃生育政策規(guī)定的，可享受生育醫(yī)療待遇;但生育醫(yī)療費用已通過基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療等渠道報銷的除外。對政策內(nèi)允許的二胎生育，不享受晚育津貼，其他待遇不變。符合計劃生育政策規(guī)定避孕失敗(如帶環(huán)受孕)的，可享受生育醫(yī)療費用待遇。

　　三、結(jié)算管理

　　(一)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)前檢查及計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用按限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。住院分娩及妊娠并發(fā)癥醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我市各級醫(yī)療機構(gòu)平均費用、基本醫(yī)療保險分級管理等級考核及當(dāng)年度基金收支情況，與簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)按住院人(次)定額方式結(jié)算，高于或低于定額的均按定額結(jié)算。各級別定點醫(yī)療機構(gòu)生育醫(yī)療結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)差額控制在20%-30%之間。定點醫(yī)療機構(gòu)不得以定額為標(biāo)準(zhǔn)，違規(guī)收取生育職工個人支付費用。

　　(二)辦理程序

　　1.本市就醫(yī)。我市生育保險參保職工，憑《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇資格認(rèn)定表》，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)直接享受待遇。

　　2.異地就醫(yī)。因長期派駐外或出差、學(xué)習(xí)、探親期間(不含港澳臺、境外地區(qū))，需在異地實施分娩、生育并發(fā)癥治療或計劃生育手術(shù)的，由所在單位和本人提出書面申請，經(jīng)生育保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，可選擇在異地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);因急診、急救在異地(或本地非定點醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)的，用人單位或本人須在10個工作日內(nèi)報告生育保險經(jīng)辦機構(gòu)。發(fā)生的生育醫(yī)療費用，須持醫(yī)院急診、急救證明按規(guī)定申報;因醫(yī)療需要須轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)或統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由首診二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，并在7個工作日內(nèi)報生育保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案。

　　(三)協(xié)議管理。生育保險實行定點醫(yī)療，經(jīng)辦機構(gòu)對市級定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，并每年簽訂《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險定點服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。定點醫(yī)療機構(gòu)須按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行各項義務(wù)，其生育保險服務(wù)納入我市基本醫(yī)療保險年度分級管理等級考核范圍。生育保險參保職工發(fā)生下列自費情形時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動告知并征得其產(chǎn)婦或其親屬同意簽字確認(rèn)：

　　1.住院分娩時，在無剖腹產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征情況下，產(chǎn)婦或其家屬要求剖腹產(chǎn)的;

　　2.住院期間使用“二個目錄”外的自費藥品、診療項目，以及使用與生育無關(guān)藥品、非生育保險診療項目和特殊服務(wù)的;

　　3.新生兒醫(yī)療、護理、保健等醫(yī)療費用。

　　四、申報資料

　　(一)符合規(guī)定享受我市生育保險各項待遇的參保職工，在就醫(yī)前辦理《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇資格認(rèn)定表》時，需提供下列材料：

　　1.身份證、結(jié)婚證、準(zhǔn)生證復(fù)印件(審核原件);

　　2.生育或生育并發(fā)癥診斷證明書、計劃生育部門證明原件;

　　3.流產(chǎn)或計劃生育手術(shù)的，需提供計劃生育管理部門證明原件，以及不適宜上環(huán)意外受孕的醫(yī)學(xué)證明或上環(huán)受孕的B超單原件;

　　4.參保男職工申請享受未就業(yè)配偶生育醫(yī)療待遇的，需提供社區(qū)出具的未就業(yè)證明原件，以及夫妻雙方身份證、結(jié)婚證復(fù)印件(審核原件)。

　　(二)符合規(guī)定享受生育保險津貼(包括生育津貼和男職工護理津貼)的職工，應(yīng)在生育或計劃生育手術(shù)后三個月內(nèi)，由所屬單位向生育保險經(jīng)辦機構(gòu)填報《黃石市城鎮(zhèn)職工生育津貼、護理津貼支付審批表》，并提交下列材料：

　　1.《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇資格認(rèn)定表》;

　　2.身份證復(fù)印件;

　　3.定點醫(yī)療機構(gòu)出具的職工生育、實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)學(xué)證明或出院小結(jié)、門診病歷;

　　4.申報男職工護理津貼的，還需提供生育服務(wù)證(準(zhǔn)生證)、結(jié)婚證、出生醫(yī)學(xué)證明、情況說明。

　　(三)生育參保職工因急診、急救、轉(zhuǎn)外及異地居住發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在出院后三個月內(nèi)，由所屬單位向生育保險經(jīng)辦機構(gòu)填報《黃石市城鎮(zhèn)職工生育醫(yī)療費用申報審核表》，并提交下列材料：

　　1.《黃石市城鎮(zhèn)職工生育保險待遇資格認(rèn)定表》;

　　2.身份證復(fù)印件;

　　3.原始發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)、長期(臨時)醫(yī)囑。

　　生育保險經(jīng)辦機構(gòu)對符合條件的生育各項津貼、醫(yī)療費用申報情況進行審核，自受理之日起30個工作日內(nèi)完成待遇支付。參保職工的各項生育津貼由生育保險經(jīng)辦機構(gòu)直接向職工所屬單位支付，參保單位憑本單位稅務(wù)收據(jù)領(lǐng)取相關(guān)待遇。