荊門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)人人公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(鄂政發(fā)〔2017〕9號(hào))

　　第一章 總則

　　第一條 為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)人人公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(鄂政發(fā)〔2017〕9號(hào))有關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫(yī)保)制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)。

　　基本醫(yī)保制度堅(jiān)持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的原則，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);堅(jiān)持發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)杠桿作用，推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)健康荊門(mén)建設(shè)。

　　第三條 職工醫(yī)保參保對(duì)象為本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工(包括在職職工、退休人員)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象為本市行政區(qū)域內(nèi)長(zhǎng)期居住且不屬于職工醫(yī)保參保范圍的其他人員，不受戶(hù)籍限制。

　　第四條 基本醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。市人民政府負(fù)責(zé)制定基本醫(yī)保政策，指導(dǎo)和監(jiān)督各地、各部門(mén)落實(shí)基本醫(yī)保制度?？h(市、區(qū))人民政府(管委會(huì))負(fù)責(zé)本地區(qū)基本醫(yī)?；鸹I集、使用和管理，組織實(shí)施本地區(qū)基本醫(yī)保工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)保相關(guān)服務(wù)工作。

　　人社部門(mén)負(fù)責(zé)開(kāi)展基本醫(yī)保工作，會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定、調(diào)整基本醫(yī)保基金籌集、支付標(biāo)準(zhǔn)，制定經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程及相關(guān)配套辦法;

　　民政部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群體參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，做好醫(yī)療救助工作;

　　財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)完善基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)制度，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，會(huì)同相關(guān)部門(mén)做好基金監(jiān)管工作;

　　衛(wèi)計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療行為監(jiān)管工作，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)控藥進(jìn)行考核，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)﹢分級(jí)診療”，落實(shí)嚴(yán)重精神障礙患者、計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，做好疾病應(yīng)急救助工作;

　　地稅部門(mén)負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)保繳費(fèi)征收工作;

　　扶貧辦負(fù)責(zé)認(rèn)定精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口身份，落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，向同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口的動(dòng)態(tài)變化基礎(chǔ)信息;

　　殘聯(lián)負(fù)責(zé)落實(shí)喪失勞動(dòng)能力的殘疾人參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策;

　　編辦、發(fā)改、教育、公安、審計(jì)、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等部門(mén)及保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)保管理工作。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理。

　　第二章 醫(yī)保基金

　　第五條 建立市、縣(市、區(qū))兩級(jí)職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；?以下統(tǒng)稱(chēng)基本醫(yī)?；?，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線管理，遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的使用原則。職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不得相互擠占挪用。建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率，確保基金歷年累計(jì)結(jié)余控制在6-12個(gè)月平均支付水平。基金收支、運(yùn)行信息應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開(kāi)。

　　第六條 基本醫(yī)保基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

　　(一)用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)保費(fèi);

　　(二)政府補(bǔ)助資金;

　　(三)社會(huì)捐助資金;

　　(四)基本醫(yī)保基金利息收入;

　　(五)依法納入基本醫(yī)保基金的其他資金。

　　第七條 建立基本醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，按當(dāng)年基本醫(yī)?；鹗杖氲?%-10%提取，主要用于突發(fā)流行性疾病、重大自然災(zāi)害和基金出現(xiàn)赤字的支出。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金總額達(dá)到當(dāng)年基金收入總額的50%后，不再提取。

　　第三章 參保繳費(fèi)

　　第八條 職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，以用人單位上年度職工工資總額為基數(shù)，按10%的比例確定，所需費(fèi)用由用人單位和職工共同承擔(dān)。其中，用人單位承擔(dān)8%、職工承擔(dān)2%。

　　無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，以不低于上年度全市在崗職工平均工資60%為基數(shù)，按10%或5%的比例確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。其中，按5%的比例繳費(fèi)的人員，不享受本辦法第十四條所規(guī)定的門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)待遇。

　　(一)用人單位及其職工應(yīng)繳基本醫(yī)保費(fèi)，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由地稅部門(mén)按月、季或年征收，其中，職工個(gè)人承擔(dān)部分由用人單位從其工資中代扣代繳。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，其應(yīng)繳基本醫(yī)保費(fèi)，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由地稅部門(mén)按年征收。

　　(二)職工醫(yī)保參保人員達(dá)到退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年并在本市實(shí)際繳費(fèi)滿10年以上的，經(jīng)本人申請(qǐng)可不再繳費(fèi)，從受理當(dāng)月起按規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇;未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限。累計(jì)繳費(fèi)年限和在本市實(shí)際繳費(fèi)年限，根據(jù)國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整。

　　本市建立基本醫(yī)保制度以前符合國(guó)家規(guī)定的工齡和異地參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限，視同繳費(fèi)年限。原基本醫(yī)保第三、四檔繳費(fèi)年限計(jì)算為職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，以上年度全市居民人均可支配收入為基數(shù)，按3%左右的比例確定，所需費(fèi)用按照個(gè)人繳納和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌集。具體籌資額度經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后，由市人社部門(mén)定期向社會(huì)公布。

　　(一)個(gè)人繳納部分，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由地稅部門(mén)按年征收。每年9月至次年2月為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期。

　　1.城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保繳費(fèi)，由所在村(社區(qū))代收代繳。在校學(xué)生、在園(所)幼兒由所在學(xué)校(園、所)代收代繳。

　　2.最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員和孤兒由民政部門(mén)給予全額資助;精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女由財(cái)政部門(mén)給予全額資助。

　　3.新生兒父母任意一方參加本市基本醫(yī)保并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒可在父母任意一方參保地辦理參保手續(xù)，免繳當(dāng)年參保費(fèi)用，次年以新生兒本人身份參保繳費(fèi)。

　　(二)財(cái)政補(bǔ)助部分，由中央、省和縣(市、區(qū))三級(jí)財(cái)政分擔(dān)。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例執(zhí)行國(guó)家、省統(tǒng)一規(guī)定。

　　第十條 建立多層次醫(yī)療保障體系。

　　(一)建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。其中，職工按每人每月15元籌集，與基本醫(yī)保費(fèi)同步征收，所需費(fèi)用由用人單位承擔(dān)，無(wú)用人單位的由個(gè)人承擔(dān);城鄉(xiāng)居民按上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的6%籌集，所需費(fèi)用從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，個(gè)人不繳費(fèi)。

　　(二)建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金，對(duì)參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。其籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在用人單位職工工資總額4%以?xún)?nèi)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)建賬管理，用人單位集中使用，不得劃入醫(yī)保門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)。其中，屬于國(guó)家公務(wù)員和參照公務(wù)員管理的參保人員，按有關(guān)規(guī)定享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

　　(三)鼓勵(lì)有條件的地方探索建立城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金，按上年度全市居民人均可支配收入的0.3%籌資，單獨(dú)建賬管理，對(duì)參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。

　　第十一條 基本醫(yī)保參保繳費(fèi)工作納入當(dāng)?shù)卣?jī)目標(biāo)考核內(nèi)容。

　　建立人社、地稅、財(cái)政三方對(duì)賬機(jī)制，定期核對(duì)征繳金額和入庫(kù)資金，確保賬賬相符、賬實(shí)相符。

　　在集中繳費(fèi)時(shí)段，地稅部門(mén)應(yīng)當(dāng)在市、縣(市、區(qū))人社服務(wù)大廳和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人社服務(wù)中心設(shè)立專(zhuān)門(mén)服務(wù)窗口，至少安排1名工作人員辦理參保、繳費(fèi)業(yè)務(wù)，也可委托相關(guān)單位、人員受理參保、繳費(fèi)等工作。

　　第四章 醫(yī)保待遇

　　第十二條 參保人員按規(guī)定享受住院醫(yī)療、門(mén)診醫(yī)療、大額醫(yī)療和生育醫(yī)療補(bǔ)助等待遇。

　　第十三條 住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。

　　(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)及縣(市)所屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，其他三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。市人社部門(mén)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.14周歲以下的參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低50%。

　　2.參保人員因病情需要在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診，或同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院和門(mén)診互轉(zhuǎn)時(shí)，不得重復(fù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。向上轉(zhuǎn)診或門(mén)診轉(zhuǎn)住院的，按上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者住院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)齊差額;向下轉(zhuǎn)診或住院轉(zhuǎn)門(mén)診的，不再另設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員轉(zhuǎn)診時(shí)，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，起付標(biāo)準(zhǔn)仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(二)基金支付比例。

　　1.甲類(lèi)項(xiàng)目費(fèi)用，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋阂患?jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二級(jí)及縣(市)所屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，其他三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%;城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋阂患?jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級(jí)及縣(市)所屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，其他三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。

　　2.乙類(lèi)項(xiàng)目費(fèi)用，由參保人員個(gè)人先自付5%，再按甲類(lèi)規(guī)定比例支付。

　　3.一次性醫(yī)用材料和人工器官以終端單價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，1萬(wàn)元以?xún)?nèi)(含)的由參保人員個(gè)人先自付5%，3萬(wàn)元以?xún)?nèi)(含)的由參保人員個(gè)人先自付10%，3萬(wàn)元以上的由參保人員個(gè)人先自付20%，再按甲類(lèi)規(guī)定比例支付。

　　4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制中藥制劑和針灸、治療推拿等中醫(yī)非藥物治療技術(shù)，所需費(fèi)用按規(guī)定納入基金支付范圍，支付比例提高5-10個(gè)百分點(diǎn)。具體支付項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)由市人社部門(mén)另行制定。

　　(三)異地就醫(yī)。因疾病需要轉(zhuǎn)市外就醫(yī)、長(zhǎng)期異地居住(工作)和在市外突發(fā)疾病需就近就醫(yī)的參保人員，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，比照本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例計(jì)算待遇，按省內(nèi)降低10%、省外降低15%支付;未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，降低50%支付，其中，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　(四)單病種和日間手術(shù)病種。按臨床路徑實(shí)行限費(fèi)管理的單病種和日間手術(shù)病種，屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，全部按甲類(lèi)規(guī)定比例支付。其中，日間手術(shù)病種不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(五)意外傷害就醫(yī)。參保人員因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)立基本醫(yī)?；鹉甓壤塾?jì)最高支付限額，其中，職工醫(yī)保限額為5萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保限額為3萬(wàn)元，超過(guò)限額以上的部分，不納入大額醫(yī)療支付范圍。

　　第十四條 門(mén)診醫(yī)療待遇。門(mén)診醫(yī)療待遇項(xiàng)目包括門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)、普通門(mén)診、特殊慢性病門(mén)診、家庭病床和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

　　(一)門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)。職工醫(yī)保參保人員可享受門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)待遇，按用人單位和個(gè)人繳納基本醫(yī)保費(fèi)總額的30%配置門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)，其達(dá)到退休年齡且符合不再繳費(fèi)條件后，按每人每月100元的標(biāo)準(zhǔn)配置門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)。

　　門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人員藥店購(gòu)藥和門(mén)診、住院醫(yī)療個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，繳納基本醫(yī)保費(fèi)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，其個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移，也可提取現(xiàn)金。

　　(二)普通門(mén)診。

　　1.職工醫(yī)保。職工醫(yī)保參保人員在二級(jí)及以下門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由職工醫(yī)?；鸢凑兆≡合嚓P(guān)規(guī)定支付。其中，門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)比照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%確定，不設(shè)職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~。

　　2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一級(jí)及以下門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢?0%的比例支付，單日支付限額為20元。其按規(guī)定轉(zhuǎn)診至二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑兆≡合嚓P(guān)規(guī)定支付，其中，門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)比照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%確定。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓壤塾?jì)最高支付限額為1300元，其中，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度累計(jì)支付不超過(guò)300元。

　　3.參保人員在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的一般診療費(fèi)，按規(guī)定納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

　　(三)特殊慢性病門(mén)診。特殊慢性病參?；颊甙l(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)，由基本醫(yī)保基金按照談判定價(jià)、限額或據(jù)實(shí)報(bào)銷(xiāo)等方式支付。納入特殊慢性病門(mén)診管理的病種和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，由市人社部門(mén)根據(jù)本市疾病譜變化情況，定期向社會(huì)公布。

　　1. 慢性腎功能衰竭透析。門(mén)診血液透析治療包括血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)及血液灌流，其所需費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)競(jìng)價(jià)談判確定，由基本醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊甙幢壤謸?dān)。

　　腹膜透析和結(jié)腸透析所需費(fèi)用，實(shí)行限額管理，限額以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付。

　　2. 惡性腫瘤門(mén)診放化療。惡性腫瘤門(mén)診放化療所需藥品及診療費(fèi)用，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付，其中，轉(zhuǎn)本市外門(mén)診放化療的，基本醫(yī)保基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。轉(zhuǎn)入康復(fù)期使用腫瘤輔助藥品治療的費(fèi)用，實(shí)行限額管理，限額以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%的比例支付。

　　3. 器官移植術(shù)后抗排異治療。器官移植術(shù)后抗排異治療所需藥品及相關(guān)檢查費(fèi)用，按術(shù)后年度確定不同定額，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付。

　　4. 其他需長(zhǎng)期服藥治療的特殊慢性病所需藥品費(fèi)用，實(shí)行限額管理，限額以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%比例支付。

　　以上特殊慢性病門(mén)診治療所需費(fèi)用中涉及的分擔(dān)比例、限額標(biāo)準(zhǔn)、定額標(biāo)準(zhǔn)等，由市人社部門(mén)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平合理確定并向社會(huì)公布。探索將特殊慢性病門(mén)診納入普通門(mén)診統(tǒng)一管理。

　　(四)家庭病床。中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期或骨折牽引需臥床治療的參?；颊撸缮暾?qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床，所需費(fèi)用按90天為一個(gè)結(jié)算周期。結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)200元以上的部分，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%比例支付，支付限額為1800元。

　　參保人員享受家庭病床待遇期間，停止特殊慢性病門(mén)診待遇。長(zhǎng)期臥床且符合享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的，執(zhí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。

　　(五)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。鼓勵(lì)參保人員與家庭醫(yī)生簽定服務(wù)協(xié)議，將簽約參保人員普通門(mén)診平均消費(fèi)金額和特殊慢性病門(mén)診定額，按人頭打包給簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并將簽約服務(wù)費(fèi)用納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

　　第十五條 大額醫(yī)療待遇。參保人員發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金按職工醫(yī)保80%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%的比例支付。

　　基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類(lèi)項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料和人工器官個(gè)人先自付的醫(yī)療費(fèi)用，異地就醫(yī)降低部分的醫(yī)療費(fèi)用，不納入大額醫(yī)療補(bǔ)助資金支付范圍。

　　第十六條 生育醫(yī)療補(bǔ)助待遇。職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國(guó)家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，享受生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇。其他女性參保人員住院分娩發(fā)生的符合生育政策規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)保基金按900元/人的標(biāo)準(zhǔn)定額補(bǔ)助。市人社部門(mén)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整生育醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十七條 設(shè)立基本醫(yī)保待遇享受等待期。具體為：

　　(一)新生兒自出生之日起享受基本醫(yī)保待遇;新入學(xué)學(xué)生自參保繳費(fèi)次日起享受基本醫(yī)保待遇;其他首次參保人員從繳費(fèi)之月起滿6個(gè)月后享受基本醫(yī)保待遇。

　　(二)用人單位及參保人員未按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)保費(fèi)的，從欠費(fèi)次月起視為停保，停保期間不享受基本醫(yī)保待遇。停保6個(gè)月以?xún)?nèi)(含)的，從續(xù)保繳費(fèi)次日起享受基本醫(yī)保待遇;停保6個(gè)月以上的，從續(xù)保繳費(fèi)之月起6個(gè)月后享受基本醫(yī)保待遇。

　　(三)參保人員跨地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，接續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月以上(不含)的，從接續(xù)繳費(fèi)之月起滿6個(gè)月后享受基本醫(yī)保待遇。

　　(四)參保人員跨制度轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，從職工醫(yī)保向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移的，自接續(xù)繳費(fèi)之月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)移的，自接續(xù)繳費(fèi)之月起滿6個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇。

　　第十八條 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口，按照國(guó)家、省和市醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧政策，享受基本醫(yī)保、大額醫(yī)療等相關(guān)待遇。

　　第十九條 發(fā)揮基本醫(yī)保在分級(jí)診療制度建設(shè)中的基礎(chǔ)性、引導(dǎo)性作用，推動(dòng)建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，對(duì)符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種目錄和診療科目的疾病，提高基本醫(yī)?；鹬Ц侗壤?對(duì)符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)但未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、或不符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診的，降低基本醫(yī)?；鹬Ц侗壤?。具體辦法由市人社部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)計(jì)部門(mén)另行制定。

　　第二十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在國(guó)外以及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;

　　(五)因打架斗毆、交通事故、責(zé)任事故引起的食物中毒、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病患者除外)、吸毒、酗酒、戒煙、戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥就醫(yī)的;

　　(六)按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。

　　第二十一條 用人單位未按規(guī)定參加職工醫(yī)保，或未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)保費(fèi)的，其職工和退休人員因患病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由所在單位按基本醫(yī)保政策的相關(guān)規(guī)定支付。