慶陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用管理辦法進一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險)特殊疾病門診費用的管理服務，保障特殊患者的基本醫(yī)療需求

　　進一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險)特殊疾病門診費用的管理服務，保障特殊患者的基本醫(yī)療需求，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。現(xiàn)根據(jù)甘肅省人社廳、財政廳《關于加強和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用管理的通知》(甘人社通〔2016〕286號)文件精神，結合我市實際，制定本管理辦法。

一、補助原則

　　(一)本辦法適用于參加慶陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人員)。

　　(二)參保人員患特殊疾病，需長期服藥、門診治療，而不需或不宜長期住院醫(yī)療的，鼓勵門診治療。經(jīng)組織診斷審核，符合補助條件的人員，在門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，可從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中予以補助。

二、特殊疾病范圍及確認程序

　　(一)范圍。下列疾病的門診醫(yī)療費用屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的補助范圍：

　　1、惡性腫瘤(含白血病);

　　2、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析;

　　3、器官移植抗排異治療;

　　4、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

　　5、慢性再生障礙性貧血;

　　6、重癥肌無力;

　　7、強制性脊柱炎;

　　8、類風濕性關節(jié)炎;

　　9、重癥帕金森氏病;

　　10、糖尿癥伴并發(fā)癥;

　　11、慢性腎功能衰竭非透析階段;

　　12、急性心肌梗塞介入治療術后;

　　13、心臟瓣膜置換抗凝治療;

　　14、原發(fā)性高血壓病(Ⅱ級及以上)

　　15、慢性活動性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干擾素治療)、肝硬化(失代償期)

　　16、支氣管哮喘;

　　17、腦梗塞、腦出血恢復期;

　　18、血友病;

　　19、苯丙酮尿癥(18歲以下);

　　20、精神分裂癥;

　　21、癲癇

　　22、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病;

　　23、股骨頭壞死;

　　24、心臟病并發(fā)心功能不全;

　　25、肺結核(活動期);

　　26、慢性腎炎、腎病(活動期);

　　27、血小板減少性紫癜;

　　28、腦癱;

　　29、甲狀腺功能亢進;

　　30、老年癡呆癥。

　　(二)申報程序

　　1、城鎮(zhèn)職工。參保職工經(jīng)定點醫(yī)療機構專科醫(yī)生臨床診斷確認患上列1種或1種以上疾病需門診治療的，持本人醫(yī)保證(社保卡)原件和復印件、一寸免冠近照2張以及二級以上住院病歷(須是近兩年內住院病歷，并加蓋病歷專用章)，無住院病歷需提供二級以上公立醫(yī)院診斷證明，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構進行申請登記，并填寫《慶陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病鑒定表》(附表一)，每年5月1日開始申報登記，9月底結束，逾期不再受理。

　　2、城鎮(zhèn)居民。參保居民經(jīng)定點醫(yī)療機構專科醫(yī)生臨床診斷確認患上列1種或1種以上疾病需門診治療的，持本人醫(yī)保證(社保卡)原件和復印件、一寸免冠近照2張以及二級以上住院病歷(須是近兩年內住院病歷，并加蓋病歷專用章)，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構進行申請登記，并填寫《慶陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病鑒定表》(附表一)，每年5月1日開始申報登記，9月底結束，逾期不再受理。

　　(三)確認程序

　　1、城鎮(zhèn)職工。各縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對轄區(qū)內登記城鎮(zhèn)職工患慢性病人員，由各縣(區(qū))對遞交診斷證明的人員安排檢查，組織醫(yī)療專家按照國家統(tǒng)一的疾病臨床指癥標準，對檢查的人員和遞交病歷的人員，進行臨床診斷確認，符合規(guī)定條件的特殊疾病參保患者，納入特殊疾病門診醫(yī)療費用補助范圍。市直參保人員，由市醫(yī)療保險局組織實施。每年10-11月份組織鑒定。

　　2、城鎮(zhèn)居民。各縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對轄區(qū)內登記城鎮(zhèn)居民患慢性病人員，由各縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對遞交病歷人員資料的真實性和完整性進行初審，對資料齊全和真實的人員在《慶陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病鑒定表》(附表一)簽字蓋章，上報市醫(yī)療保險局，并填報《慶陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病申請人員花名表》(附表二)一式三份，同時報excel電子表格。由市醫(yī)療保險局組織醫(yī)療專家按照國家統(tǒng)一的疾病臨床指癥標準對特殊疾病人員進行臨床診斷確認，對符合規(guī)定條件的特殊疾病參保患者，批復各縣(區(qū))納入特殊疾病門診醫(yī)療費用補助范圍。每年10月底前，各縣(區(qū))將本統(tǒng)籌區(qū)內人員資料上報市醫(yī)療保險局，逾期則安排在下一年度。市醫(yī)療保險局審定后,及時將符合特殊疾病人員批復各縣(區(qū))，由各縣(區(qū))納入特殊疾病門診醫(yī)療費用補助范圍。

三、就診和購藥

　　(一)經(jīng)確認患有特殊疾病的參保人員，應持本人《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險證》或《社會保障卡》在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)。定點醫(yī)療機構要按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍標準的規(guī)定提供服務。

　　(二)經(jīng)確認的特殊疾病參保人員，既可憑定點醫(yī)療機構開具的處方在定點醫(yī)療機構購藥，也可由定點零售藥店主治醫(yī)師開具處方并在定點零售藥店購藥。

　　(三)確認的患特殊疾病參保人員，在定點醫(yī)療機構門診治療及定點零售藥店購藥時，發(fā)生的醫(yī)療費用屬非確認疾病的檢查、治療、用藥費用，不在補助范圍。

　　(四)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核特殊疾病人員門診醫(yī)療費用時，要嚴格查對處方、醫(yī)療費票據(jù)是否相互印證一致。不一致時，要將超范圍部分剔除。

四、城鎮(zhèn)職工補助標準和范圍

　　(一) 在上述支付范圍中,對前10種類型的特殊疾病，符合“三個目錄”的門診醫(yī)療費用按60%補助，一個自然年度的最高補助額為8000元;在上述支付范圍中對后20種類型的特殊疾病，符合“三個目錄”的門診醫(yī)療費用按50%補助，一個自然年度的最高補助額為4000元。

　　(二)市直職工納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助范圍的特殊疾病門診醫(yī)療費用，先由個人墊付，在規(guī)定的期限內持本人《醫(yī)療保險證》或《社會保障卡》和相關的醫(yī)療費用票據(jù)，到市醫(yī)療保險局審核報銷;縣(區(qū))要結合自己實際，制定具體實施辦法，各縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構將每年審核報銷情況匯總后上報市醫(yī)保局備案。

五、城鎮(zhèn)居民補助標準和范圍

　　(一)起付標準：城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌報銷起付標準為100元。

　　(二)支付比例：在一個統(tǒng)籌年度內，參保人員在約定機構發(fā)生的符合上述支付范圍的門診基本醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的按50%報銷。起付標準以下、年度最高支付限額以上的門診醫(yī)療費用由參保人員個人承擔。

　　(三)最高支付限額：一個年度內最高支付限額為2000元。

　　(四)起付標準、支付比例和年度最高支付限額隨基金承受能力適時進行調整。

　　(五)參保居民門診統(tǒng)籌原則上要保證《甘肅省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的甲類藥品(包括國家基本藥物)和《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目目錄》的甲類診療項目的使用。參保人員在門診治療必須使用乙類藥品和乙類診療項目時，個人自付30%費用后，再按規(guī)定享受相關待遇。

六、待遇支付

　　(一)被確認為特殊疾病的參保人員從被確認的當年起報銷特殊疾病門診補助費用。確定患有多種特殊疾病的人員，當年最多享受三種特殊疾病報銷待遇，

　　(二)特殊疾病門診費用報銷期限：從每年度12月1日開始，次年3月底結束，逾期不再報銷。

　　(三)對已確定的特殊疾病滿3年的人員，經(jīng)本人申請由所屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構重新組織進行復鑒，對鑒定不符合條件或不參加鑒定的人員取消特殊疾病享受資格。

　　(四)凡在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合該病種的檢查費、化驗費、治療費、藥品費的正式票據(jù)均可報銷，票據(jù)沒有費用詳細名稱的需附相關報告單和處方。體檢費不予報銷。

　　(五)當年因同病種住院并報銷住院費的人員，可繼續(xù)享受慢性病門診醫(yī)療待遇。

七、門診醫(yī)療補助的監(jiān)督

　　(一)參保人員要嚴格執(zhí)行特殊疾病門診醫(yī)療費用補助辦法，對弄虛作假套取門診醫(yī)療補助資金的行為，要追回資金，進行嚴肅處理。定點醫(yī)療機構要因病施治、合理用藥，定點零售藥店要增加特殊疾病患者用藥的備藥率。所有醫(yī)療保險定點服務機構，要規(guī)范服務行為，提高服務質量，認真執(zhí)行本辦法規(guī)定，如果違反就醫(yī)規(guī)定開大處方、人情方，或以藥易藥、配售非特殊疾病用藥、開大額零售發(fā)票的，查實后除按有關規(guī)定追回造成損失的基金外，取消該機構的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務單位資格。

　　(二)市、縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構要對所屬患特殊疾病參保人員門診醫(yī)療費用的補助情況及時公布，接受社會監(jiān)督。參保單位、職工及社會各方面對特殊疾病門診醫(yī)療費用補助對象的確定、補助費用報銷等結果產(chǎn)生質疑或發(fā)現(xiàn)有違規(guī)現(xiàn)象的，可向市縣(區(qū))人力資源社會保障部門舉報反映情況，人力資源社會保障部門接到舉報或情況反映后，要及時認真予以查處。