呼倫貝爾市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施方案根據(jù)國務院辦公廳《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)[2015]57號)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》(內(nèi)政辦發(fā)[2015]102號)

　　根據(jù)國務院辦公廳《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)[2015]57號)、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》(內(nèi)政辦發(fā)[2015]102號)的文件要求，為全面實施大病保險制度，減輕參保患者高額醫(yī)療費用負擔，進一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，結合我市實際，制定本實施方案。

　　一、主要目標

　　全面實現(xiàn)大病保險覆蓋我市所有城鄉(xiāng)居民，對參保的城鄉(xiāng)居民大病患者按規(guī)定報銷后，需要個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。建立比較完善的大病保險制度，與重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善醫(yī)療援助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效減輕參保城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧問題。

　　二、基本原則

　　(一)政府主導，專業(yè)承辦。政府承擔城鄉(xiāng)居民大病保險的政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理和監(jiān)督指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，充分發(fā)揮市場機制作用，提高城鄉(xiāng)居民大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。

　　(二)以人為本，統(tǒng)籌安排。切實減輕參保城鄉(xiāng)居民患大病醫(yī)療費用負擔。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保障、大病保險的互補作用，加強銜接，形成合力。

　　(三)責任共擔，持續(xù)發(fā)展。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，強化當年收支平衡的原則，合理測算，規(guī)范運作，保障資金安全，確保可持續(xù)發(fā)展。

　　(四)因地制宜，機制創(chuàng)新。不斷完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立穩(wěn)健運行的大病保險長效機制。

　　三、籌資機制

　　(一)籌資標準。按2017年參保繳費人數(shù)每人23.5元購買商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險。

　　(二)資金來源。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金中按實際繳費人數(shù)劃撥。

　　四、保障內(nèi)容

　　(一)保障對象。自然年度內(nèi)全市城鄉(xiāng)居民的參保人員及當年出生隨參保父母享受待遇的新生兒(嬰幼兒)。

　　(二)保障范圍。

　　1、城鄉(xiāng)居民參保人員由住院統(tǒng)籌基金支付的高額醫(yī)療費用,按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷后，自付合規(guī)的醫(yī)療費用達到1.5萬元以上(含1.5萬元)的，即進入城鄉(xiāng)居民大病保險支付。

　　2、將治療惡性腫瘤的十二種靶向藥物納入大病商業(yè)保險支付，經(jīng)市醫(yī)保局惡性腫瘤靶向藥物治療審批后，大病保險支付65%、70%。

　　(三)保險期限。2017年1月1日—2017年12月31日，協(xié)議每年一簽。

　　(四)大病保險保障水平

　　1、支付內(nèi)容：

　　城鄉(xiāng)居民大病保險實行分段支付，將自付合規(guī)醫(yī)療費用1.5萬元至10萬元以上分為5段，第一段：住院可支付費用扣除起付線按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷后，自付合規(guī)醫(yī)療費用在1.5萬元以上2萬元以下的 ，由大病保險按自付合規(guī)醫(yī)療費用的60%支付;第二段：住院可支付費用扣除起付線按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，自付合規(guī)醫(yī)療費用在2萬元以上4萬元以下的，由大病保險按自付合規(guī)醫(yī)療費用的65%支付;第三段：住院可支付費用扣除起付線按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷后，自付合規(guī)醫(yī)療費在4萬元以上6萬元以下的，由大病保險按自付合規(guī)醫(yī)療費用的70%支付;第四段：住院可支付費用扣除起付線按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷后，自付合規(guī)醫(yī)療費在6萬元以上10萬元以下，由大病保險按自付合規(guī)醫(yī)療費用的80%支付;第五段：住院可支付費用扣除起付線按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷后，自付合規(guī)醫(yī)療費用在10萬元以上的，由大病保險按自付合規(guī)醫(yī)療費用的85%支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和大病保險支付累計最高支付限額為50萬元。

　　2、待遇支付范圍和標準 商業(yè)保險大病支付范圍 自付合規(guī)醫(yī)療費用

　　(萬元) 大病保險分段支付比例% 封頂線 可支付費用扣除起付線，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報銷后的自付合規(guī)醫(yī)療費用 1.5—2(萬元) 60% 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付與大病保險合計達到50萬元 2—4(萬元) 65% 4—6(萬元) 70% 6—10(萬元) 80% 10萬元以上 85% 靶向藥物 外轉(zhuǎn) 65% 統(tǒng)籌地 70%

　　一個年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險累計支付最高支付限額為50萬元。

　　3、大病保險結算：大病患者年度內(nèi)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院金額達到大病保險支付標準的，在定點醫(yī)療機構辦理大病保險即時結算;參?；颊吣甓葍?nèi)在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)達到城鄉(xiāng)居民大病保險支付標準的，在參保地的承辦大病保險的商業(yè)保險機構辦理大病保險結算。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的大病保險支付比例下調(diào)10%。

　　4、對全市建檔立卡的精準扶貧戶，大病住院費用支付報銷比例提高5%。

　　5、經(jīng)市醫(yī)保局惡性腫瘤靶向藥物治療審批后，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院、定點藥店發(fā)生的藥費按照70%支付，經(jīng)批準轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的按65%支付。

　　五、承辦管理

　　(一)自2017年城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦機構，需通過政府招標程序，選定具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療大病保險業(yè)務。

　　(二)中標使用期3年，協(xié)議每年一簽。

　　六、監(jiān)督管理

　　(一)加強大病保險工作的日常監(jiān)管。人力資源和社會保障部門要將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理，規(guī)范保險費撥付流程，確保資金安全;通過日常抽查，建立投訴受理渠道等方式進行監(jiān)督檢查及時查處違法違規(guī)行為，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質(zhì)量和水平。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。財政部門要切實加強資金管理。審計部門要嚴格相關審計，確保資金規(guī)范合理使用。

　　(二)加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的全面管控。各級人力資源和社會保障行政部門, 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理經(jīng)辦機構，加強監(jiān)督管理，保障醫(yī)療服務質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與人社部門密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

　　(三)加強對參保人員就醫(yī)支付的監(jiān)管。對于參保的城鄉(xiāng)居民不遵守管理規(guī)定，隱瞞事實真相，弄虛作假，虛報冒領，一經(jīng)查實，不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并視情節(jié)輕重給予相應處罰，構成犯罪的，移交司法機關處理。

　　(四)加強多方參與的社會監(jiān)督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的管理制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，經(jīng)辦機構的籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。