國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛昨天就開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作答記者問(wèn)時(shí)明確了這一核心問(wèn)題。此外，對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系教授孫潔與人社部門(mén)相關(guān)人士，共同對(duì)有關(guān)大病保險(xiǎn)的部分問(wèn)題作了分析。 

□關(guān)于報(bào)銷(xiāo)范圍 

白血病等或首批入選 

一位人社部門(mén)的相關(guān)工作人員告訴記者，作為一項(xiàng)以補(bǔ)充類(lèi)型出現(xiàn)的“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”，預(yù)計(jì)涉及的病種會(huì)以大病和花費(fèi)較多的病種為主。如果不出意外的話，預(yù)計(jì)惡性腫瘤、白血病、腎透析、心臟支架手術(shù)等有望首批入選。雖然普通高血壓、糖尿病等慢性病病程長(zhǎng)，需要不斷支出醫(yī)藥費(fèi)，可是只要在控制范圍內(nèi)，這些慢性病的支出花費(fèi)通常不會(huì)過(guò)于巨大，因此可能不會(huì)首批入選。但是，隨著這項(xiàng)政策的不斷推進(jìn)和完善，也不排除這些慢性病以后也會(huì)入選。 

預(yù)計(jì)不會(huì)設(shè)定起付線 

人社部門(mén)相關(guān)工作人員分析，由于目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都已經(jīng)設(shè)置了起付線，作為補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)的“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”，預(yù)計(jì)應(yīng)該不再設(shè)置起付線了。此外，“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”應(yīng)該還設(shè)置幾個(gè)檔次。也就是說(shuō)，當(dāng)參保者的醫(yī)療費(fèi)沒(méi)超過(guò)一定金額的檔次，報(bào)銷(xiāo)比例就應(yīng)該進(jìn)一步提高。不過(guò)，預(yù)計(jì)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”應(yīng)該和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療一樣，也設(shè)置一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額的封頂線，不會(huì)無(wú)限制地報(bào)銷(xiāo)。 

對(duì)于“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”會(huì)不會(huì)參考商業(yè)保險(xiǎn)大病范圍，對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系教授孫潔表示，目前像腎透析等大病并未完全納入各地的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄，但商業(yè)險(xiǎn)大病通常會(huì)將其包括在內(nèi)。也就是說(shuō)，商業(yè)險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)藥品和病種、服務(wù)更為寬泛，新政是為解決百姓因病致貧問(wèn)題，因此其病種預(yù)計(jì)會(huì)參考商業(yè)險(xiǎn)的大病范圍。 

居民醫(yī)保新農(nóng)合參保者超10億人 

國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛昨天就開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作答記者問(wèn)時(shí)稱(chēng)，近年來(lái)，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%左右。 

對(duì)于為何此時(shí)出臺(tái)關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的文件，孫志剛介紹，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反應(yīng)仍較強(qiáng)烈。 

對(duì)于報(bào)銷(xiāo)對(duì)象能覆蓋多大人群，人社部門(mén)相關(guān)工作人員向記者表示，這取決于政府部門(mén)的資金投入、病種設(shè)置和當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)中的人群構(gòu)成等不同因素。 

孫潔則表示，如果最終病種的設(shè)置門(mén)檻還是相對(duì)較高，預(yù)計(jì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)中可能只有不到半數(shù)的人才能享受到“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”。

預(yù)計(jì)按年度報(bào)銷(xiāo) 

人社部門(mén)相關(guān)工作人員告訴記者，目前在推行了社保卡的地區(qū)，參保者已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，完全無(wú)需墊付醫(yī)藥費(fèi)。但是，一些保險(xiǎn)公司還采取按保險(xiǎn)年度手工報(bào)銷(xiāo)的方式。 

孫潔進(jìn)一步表示，雖然大病治療往往花費(fèi)較大，但“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”參保者的報(bào)銷(xiāo)預(yù)計(jì)既不是采取邊治療邊報(bào)銷(xiāo)，也不是治療后報(bào)銷(xiāo)，而是根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)公司的規(guī)定每半年或一年報(bào)銷(xiāo)一次。其報(bào)銷(xiāo)方式，預(yù)計(jì)也是由患者與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接接觸來(lái)報(bào)銷(xiāo)。 

報(bào)銷(xiāo)流程應(yīng)明確 

現(xiàn)在商業(yè)險(xiǎn)在一定程度上存在報(bào)銷(xiāo)難的問(wèn)題，對(duì)于如何保證商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極參與的問(wèn)題，孫潔認(rèn)為，這一方面需要政府部門(mén)從保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)服務(wù)時(shí)投入不能過(guò)少，另一方面也要對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司提出不能完全把贏利放在首位。同時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)方式和報(bào)銷(xiāo)流程時(shí)間，政府部門(mén)也應(yīng)提出明確的流程和手續(xù)，避免保險(xiǎn)公司給參保者報(bào)銷(xiāo)設(shè)置障礙。 

或配救助等措施 

孫志剛表示，由于每個(gè)家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有所差異，開(kāi)展大病保險(xiǎn)，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的人，還有可能面臨困境。 

要切實(shí)解決這些極少數(shù)人的個(gè)性化困難，需要通過(guò)救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對(duì)的工作機(jī)制，爭(zhēng)取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例，有關(guān)部門(mén)正在研究這方面的政策措施。

□關(guān)于資金問(wèn)題 

個(gè)人參保不額外繳費(fèi) 

孫志剛稱(chēng)，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。 

在設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)的保障范圍和目標(biāo)時(shí)，參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義。總的想法是，在平均水平上，使個(gè)人不得不支出的醫(yī)療費(fèi)用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。 

經(jīng)測(cè)算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險(xiǎn)對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷(xiāo)，要求實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過(guò)度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報(bào)銷(xiāo)范圍。 

孫潔認(rèn)為，新政明確“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。這意味著，所需資金只能由當(dāng)?shù)刎?cái)政負(fù)責(zé)買(mǎi)單了。 

□關(guān)于異地報(bào)銷(xiāo) 

異地報(bào)銷(xiāo)恐難以實(shí)現(xiàn) 

雖然這次的新政已經(jīng)有了很大突破，不過(guò)孫潔認(rèn)為，政策還是很難脫離戶(hù)籍限制的問(wèn)題，參保者只能在戶(hù)籍所在地參保。一旦參保者到異地打工，需要報(bào)銷(xiāo)時(shí)很難進(jìn)行異地報(bào)銷(xiāo)，而是應(yīng)該回到戶(hù)籍所在地報(bào)銷(xiāo)。這主要是受制于我國(guó)分稅制的財(cái)稅體制，各地財(cái)政都是“分灶吃飯”，各地都需要財(cái)政出錢(qián)為大家購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，所以很難直接接納眾多的非本地戶(hù)籍打工者參保并為其報(bào)銷(xiāo)。