①什么是“大病醫保”？

城鄉居民大病保險 二次報銷

所謂“大病醫保”，即城鄉居民大病保險，就是由政府從醫保基金劃撥資金，向商業保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷后需個人負擔的合規醫療費用，給予“二次報銷”。也就是說，參保人員年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，也可以部分或全部通過大病醫保來支付。

②“大病”如何界定？

以發生高額醫療費用作為界定標準　

“大病”有不同的界定標準。這次明確要求以發生高額醫療費用作為界定標準，當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，出現因病致貧、因病返貧了，就認為這個病是大病了。腫瘤是大病，可能一個普通的慢性病，一次性費用不太高，但一年累計的費用就很高了，就認為它達到大病標準了。

③資金從哪來？

從城鎮居民基本醫保和新農合基金中劃出一定比例或額度

從城鎮居民基本醫保和新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人，對參保大病患者需個人負擔的醫療費用給予保障，今年支付比例達到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫負擔。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。

④覆蓋哪些群體？

年底前全面覆蓋城鄉居民 城鎮職工不在所屬范圍　

復旦大學公共衛生學院教授、上海市衛生發展研究中心主任胡善聯這樣說：“有工作的，或者是事業單位或者是生產單位、企業單位，這個是屬于城鎮職工基本保險。現在講的是居民的大病保險，這是指城市里面以及鄉村里面的一些居民，有工作的有正式職業的不屬于這個范圍。”

⑤和城鎮職工醫療保險有什么區別？

兩套不同的保障體系　

大病醫保和城鎮職工醫療保險有很大的區別。一般而言，大病醫保是在城鄉居民基本醫療保險基礎上的“再保險”，也就是針對城鄉居民基本醫療保險參保人的“二次報銷”，其與城鎮職工醫療保險是兩套不同的保障體系。

首先，城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇；而城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇。

其次，面對人群不同。正如上述內容所述，城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶籍的、但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮非從業人員；而城鎮職工醫保主要面向有工作單位或從事個體經濟的在職職工和退休人員。

另外，繳費標準及保費來源也大有不同。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上，政府會給予適當補貼；而城鎮職工醫保則由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。

⑥“二次報銷”后自付部分仍有困難怎么辦？

設立基金 特殊情況特殊安排　

與醫療救助等緊密銜接，對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，由醫療救助、慈善救助等給予幫助，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現，顯著提升城鄉居民醫療保障公平性。

“共同發揮托底保障功能”將會如何落實？中央財經大學保險學院院長郝演蘇認為，最有可能的是設立基金，對于特殊情況給予特殊的財務安排。這里面涉及的救助機構主要是慈善機構。未來大病保險之后，可能會建立相關的基金，針對一些特殊的情況，來進行特別的財務安排，以保證相應醫療的需求者得到更好的滿足和支持。

按照要求，今年大病保險全部開展，覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。對這些人發生的個人自付費用，如果超過一定額度，由大病保險報銷50%以上。關于超過一定額度是如何判斷的，文件規定：原則上由當地政府根據上一年度統計部門所公布的城鄉居民年人均可支配收入作為主要測算依據。超過一定的額度以后，這個資金再予以報銷。這種報銷也是分段的，就是醫療費用越高，報銷比例越高。從前幾年的試點來看，一般都在50%-80%之間。當然，這種報銷以后，可以使大部分的個人自付費用再報銷至少50%，可以有效減輕個人費用負擔，防止因病致貧、因病返貧。同時還有一些特殊困難的人群，文件明確要求鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。

⑦具體如何實施？

政府公開招標 商業保險公司承辦　

按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標選定商業保險機構承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。

如果商業保險機構盈利率超過合同約定，需向基本醫保基金返還資金。同樣，如果因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構來分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

對外經貿大學保險學院教授王國軍解釋，當地政府要做城鄉居民大病保險的時候，就開始公開招標，各家商業保險公司就來競標，設計投標文件，然而由專家來打分，確定哪家保險公司中標，或者一家或者多家。中標之后就可以和政府簽定合同，然后為當地的居民提供大病保險。

案例

廣東甘肅安徽等地已完成大病醫保試點

目前，廣東、甘肅、安徽等地已結束試點工作，開始全面推行城鄉居民大病保險制度。業內專家指出，資金籌措壓力和醫療費用增長控制問題仍是重要挑戰，需在推進中進一步完善制度設計。

防范因病致貧的利器

2012年8月，保監會等6部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，對于基本醫保不能報銷的合規醫療費用，可以再報銷至少50%，并不額外增加個人所繳納的保費。保監會披露數據顯示，截至2014年底，16家保險公司在全國27個省份的2000多個縣開展大病保險，覆蓋人口達7億人。在各地具體執行中，大病醫保并非簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力進行對比，判定是否會因病致貧、返貧。

“‘大病’與‘小病’是相對的概念，并非只有大病醫保才能治大病。實際上，包括職工醫療保險、城居保、新農合等，都可以保大病。”中央財經大學社會保障研究中心主任褚福靈對《經濟日報》記者解釋說，由于基本醫療保險有一個封頂線，超出這個封頂線后，參保人就可能遇到支出困難。作為基本醫療保障制度的拓展和延伸，大病保險制度有利于化解重特大疾病的風險，防止“因病致貧”現象發生。

在北京市衛生計生委主任方來英看來，大病保險制度是一項真正緩解群眾因病致貧的政策。以北京市為例，2014年建立了大病保險制度，截至9月底，北京市各區縣完成大病保險籌資近1.24億元，共計補償15471人。

“大病是城鄉居民因病致貧、因病返貧的重要原因。加快推進大病保險制度全覆蓋，也是全面建成小康社會、提升人民群眾幸福指數的應有之義。”浙江省人力資源和社會保障廳廳長吳順江認為，要將推進大病保險制度全覆蓋列入解決民生問題實事中，并在盡可能短的時間內全面推進。

穩定籌資渠道很關鍵

業內專家表示，在城鄉居民醫保基金“滿負荷”運行且統籌層次較低的背景下，大病醫保各地籌資能力差別較大，壓力不容樂觀。同時，醫療費用快速增長給大病醫保基金的可持續性帶來挑戰。

中國醫學科學院皮膚病研究所病理科主任孫建方認為，全面開展城鄉居民大病保險，適當提高籌資標準是必要的一步。既要普遍提升醫療保障支付的比例和范圍，又要逐漸縮小城鄉居民、不同群體在醫療保障中的差距，緩解老百姓生大病后負擔過重的后顧之憂。

褚福靈介紹說，大病保險模式在實施過程中的一些問題，需要引起重視。一方面，城鄉居民大病保險仍屬于基本醫療保障范疇，缺乏與之相銜接的補充健康保險；另一方面，城鄉居民大病保險資金來源主要是基本醫保基金的結余。長期來看，由于各地籌資能力不同，大病保險的可持續發展還需要國家建立長期穩定的籌資機制。

“完善城鄉居民重特大疾病保障機制，應構建基本保險、補充保險、醫療救助、慈善救助等多層次醫療保障體系,共同發力化解大病風險。”褚福靈說。

此外，世界銀行高級衛生經濟專家張碩認為，各地在執行政策的過程中，應建立穩定的財政投入預算機制，先試點，再擴大范圍。在推進大病保險工作的同時，也要同步推進醫藥、醫療等方面改革，加大對醫療費用的監控，使一些不合理的診療行為和用藥行為受到嚴格控制。

統籌城鄉醫保的先行者

“由于現行城鄉居民醫保分為城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療兩種，在多數地區兩種居民醫保并未實現統籌，導致醫療保險制度存在城鄉差異，對行政管理效率提高、人力資源的流動造成不利影響。因此，正在規劃中的大病保險應率先實現城鄉統籌，作為城鄉醫保體系合并的‘先行者’。”老百姓大藥房連鎖股份有限公司董事長謝子龍說。

2014年，全國多地結合本地實際情況，開展了統籌城鄉醫療保障的探索實踐，省級層面，現已有天津、重慶、青海、寧夏、山東、浙江、廣東、新疆生產建設兵團等8個省份基本實現了城鄉醫保統籌。

觀察

大病醫保需過三道坎 

人力資源和社會保障部副部長胡曉義表示，今年將全面推行大病醫保制度。在城鄉居民醫保基金滿負荷運行且統籌層次較低的背景下，大病醫保各地籌資能力差別較大，壓力不容小覷。

隨著國家醫保體系的逐步完善，百姓“看病難、看病貴”的問題已經有所緩解，但一人生病、全家貧困和因病致貧、因病返貧的問題還比較突出。特別是一些大病，往往會給患者家庭帶來沉重經濟負擔。實現大病醫保全覆蓋，對患大病者及其家庭，無疑是一大福音。不過，在推進大病醫保全覆蓋的進程中，依然存在著不少障礙，至少需要邁過三道坎：一是資金籌措壓力，二是醫療費用的增長控制，三是患者的過度醫療。

解決資金籌措壓力問題，需要提高大病保險的統籌層次。目前，全國各地的基本醫保大部分是地市級甚至縣級統籌。由于大病醫保的一次性支付風險很大，縣級和地市級統籌可能滿足不了大病醫保的需要。而且，不同的統籌地區，大病醫保資金的籌資壓力也有差別，需要更高層次的統籌。

醫療費用增長，給大病醫保基金支出帶來壓力，適當提高籌資額是需要的。然而，這很可能會陷入惡性循環——籌資額增加，醫療費用上漲，收支缺口加大，再提高籌資額，費用再上漲。如此一來，加重所有家庭的繳費負擔，是不可持續的。

實行大病醫保后，醫保報銷比例較高，患者對醫療費用會變得沒有以前那么敏感。而且在很多情況下，醫療費用越高，報銷比例也越高。這樣一來，是否會助長患者及其家庭盲目選擇昂貴的藥品和高費用的治療方案呢？在現有的醫療體系中，醫方沒有權力和能力約束患方行為，這很可能會造成患方過度醫療。這就要求設計更為精細化的保險報銷規則，緩解患方過度醫療的問題。

大病醫保全覆蓋是好事，如何把好事辦好，不僅需要政府及相關部門的智慧，也需要包括患者家庭在內的全社會成員的共同努力。

此外，記者了解到，2014年，浙江省在整合全省城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的基礎上，在全國率先將參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的參保人員，統一納入大病保險制度范圍。

謝子龍建議，目前各地大病醫保普遍處于制度設計或試點階段，各地可以大病醫保制度為契機，實現覆蓋城鎮居民和農村居民的統一的大病統籌制度，然后逐步推動城鎮職工與城鎮居民的大病醫保統籌，最終實現覆蓋城鄉所有人群的大病醫保統籌制度。在大病醫保統籌時，應實現籌資標準、醫保待遇一致，使不同身份的參保人員享受到相同的保障。